Die Bundesregierung will das Gesundheitswesen mit neuen Gesetzen an verschiedenen Stellen »stärken«: Ein Versorgungs- sowie ein Pflegestärkungsgesetz sind in Vorbereitung, und noch vor der Sommerpause soll ein Gesetz zur Stärkung von Gesundheitsförderung und Prävention verabschiedet werden. Man fragt sich, wieso ausgerechnet die zentralen Handlungsbereiche des Gesundheitswesens so geschwächt sein sollen, dass nunmehr eigene »Stärkungs-Gesetze« notwendig werden. Sind nicht eine kompetente ambulante Gesundheitsversorgung, eine gute pflegerische und soziale Unterstützung sowie eine wirksame Prävention die Kernaktivitäten gesundheitlicher Daseinsvorsorge? Nur wenigen Menschen ist bewusst, dass das Gesundheitswesen in Deutschland strukturell kein Interesse an einer wirksamen Gesundheitsförderung entwickeln kann. Es wurde seit dem Ende des 19. Jahrhunderts als Krankheits-Versicherung organisiert, um Lohnarbeitern und ihren Familien im Fall von Krankheiten oder Arbeitsunfällen medizinische Hilfe zu sichern. Auch die Unfall-, Renten-, Arbeitslosen- und Pflegeversicherungen wurden in den vergangenen 100 Jahren maßgeblich von Arbeitgebervereinigungen und Gewerkschaften gestaltet. Unser Sozialversicherungssystem ist auf die Wiederherstellung von Arbeitsfähigkeit und die Vermittlung in Lohnarbeitsverhältnisse ausgerichtet. Die Gesundheit und Krankheit von Pensionären und Rentnerinnen hat in diesem System lediglich als Kostenfaktor einen Stellenwert. Es sind Milliardenbeträge, die den Versicherten von Lohn oder Rente zwangsweise abgezogen werden. Art und Umfang der erstattungsfähigen medizinischen Leistungen werden allerdings maßgeblich von Akteuren definiert, die am größten Einzelwirtschaftsbereich Deutschlands gut verdienen – Kassenärztinnen, Krankenhausträger sowie Pharma- und Medizintechnik-industrie. Eine effiziente medizinische Versorgung, womöglich gar mit einfachen, finanzierbaren Mitteln, lässt sich global auf diese Weise nicht realisieren.
Auf dem Weg zu einer Medizin für alle Bereits 1978 wurde von der Weltgesundheitsorganisation die »Erklärung von Alma Ata« verabschiedet. Darin wurde betont, dass ein klügerer Umgang mit begrenzten menschlichen und technischen Ressourcen unabdingbar sei, um eine solidarische Gesundheitsversorgung für alle Menschen zu ermöglichen. Vor allem in den Ländern des globalen Südens zeigte sich der Widerspruch zwischen extremer Armut und dem Fortschrittsideal einer biotechnischen Maximalversorgung. Dass sich 80 Prozent aller Erkrankungen mit den relativ einfachen diagnostischen Kenntnissen und therapeutischen Mitteln einer »Volksmedizin« erkennen und wirksam behandeln lassen und dass dieses Wissen allen Menschen zugänglich gemacht werden kann, zeigt das Beispiel der maoistischen »Barfuß-Ärzte«, die, ohne akademische Ausbildung in traditioneller chinesischer Medizin geschult, zu Zeiten der Kulturrevolution vor allem in den ländlichen Gebieten Chinas eine einfache Gesundheitsversorgung gewährleisteten. Analog dazu gab es in Europa mit der Humoralpathologie, auch »Viersäftelehre« genannt, ein traditionelles medizinisches Konzept, das darauf beruhte, das körperliche Gleichgewicht durch Arzneimittel und Ernährung zu erhalten oder wiederherzustellen. Erst im 19. Jahrhundert begann der Siegeszug der technikaffinen Zellular-Pathologie. Bezüglich der Wiederentdeckung von tradiertem, lebenspraktisch bedeutsamem Heilwissen und der Entwicklung einer alternativen Medizin waren die 1970er Jahre eine Zeit des Aufbruchs. Die ersten Frauengesundheitszentren und Frauengruppen zur Selbsthilfe nach Brustkrebs schufen eine öffentliche Anerkennung der gesundheitlich stärkenden Wirkung von selbstbestimmten Aktivitäten in alltäglichen Lebensbereichen, die der klinischen Medizin verborgen blieben. Zunehmend verbreitete sich damals das Interesse an Psychoanalyse und Psychosomatik, an Umwelt- und Sozialmedizin. 1979 gab es eine erste große Tagung zur »Humanisierung des Gesundheitswesens« und 1980 den ersten bundesweiten »Gesundheitstag« – ein mehrtägiges Treffen mit 12 000 Teilnehmenden aus Gesundheits-, Bildungs- und Sozialberufen, die auf der Suche nach »ganzheitlicher Gesundheit« und neuen Formen solidarischen Zusammenlebens waren. Beim Aufbau der ländlichen Gesundheitsversorgung im sozialistischen Tansania wurden in den 1980er Jahren die Erzeugnisse der pharmazeutischen Industrie mit Hilfe von Expertinnen der WHO auf den Prüfstand gestellt. Es waren lediglich 400 Medikamente, für die ein möglicher Nutzen in der Praxis gegeben schien und die somit in der medizinischen Behandlung angewandt werden sollten. Diese wissenschaftlich gut fundierte Untersuchung wirft die Frage auf, ob von den mehr als 60 000 in deutschen Apotheken erhältlichen Medikamenten möglicherweise 59 600 überflüssig sind und ihr Gebrauch aufgrund der vielfältigen Nebenwirkungen eher Teil eines zunehmenden Problems als Teil einer Gesundheitslösung ist. Der Gedanke, dass ein Weniger an technischer Diagnostik und pharmazeutischer Therapie zu einem Mehr an selbstregulativer Zuversicht und Lebensqualität führen kann, wird zunehmend empirisch gestützt. In den USA sind Fehlbehandlungen, Infektionen durch Krankenhauserreger und pharmazeutische Nebenwirkungen an die dritte Stelle der Todesursachen – nach Krebs und Herz-Kreislaufversagen – gerückt; in Deutschland fehlt bislang eine entsprechende Statistik. Der Fortschrittsmythos der Schulmedizin löst jedoch hier wie dort immer mehr Zweifel aus und stimuliert die Suche nach neuen Ansätzen zur Gesunderhaltung im Alltag.
Wer ist zuständig für Prävention? Der Versuch, die öffentliche Verantwortung für Prävention von weitgehend vermeidbaren Krankheiten und für die Gesundheitsförderung von sozial benachteiligten Menschen in einem Gesetz festzuschreiben, ist in Deutschland während der letzen drei Legislaturperioden gescheitert. Insofern ist die nun bevorstehende Verabschiedung ein erfreulicher Schritt. Während es allerdings ursprünglich noch Bemühungen gab, alle für die gesundheitliche Entwicklung der Bevölkerung relevanten Ressorts (z. B. Städtebau und Verkehr, Umwelt, Sozial- und Familienpolitik, Verbraucherschutz, Wirtschaft und Arbeit) einzubeziehen, stellt sich der aktuelle Gesetzentwurf weniger weitreichend dar. Er hat weder eine Verbindung zu Strategien im Bereich von Nachhaltigkeit oder Demografie noch zum Verbraucher- oder Umweltschutz. Die naheliegende und häufig vorgetragene Forderung, mit Einnahmen aus der Tabak- und Alkoholsteuer den Aufbau einer wirksamen Suchtprävention und Gesundheitsförderung zu finanzieren, wurde aus den politischen Erwägungen herausgehalten. Das neue Gesetz verpflichtet allein die Krankenkassen und Sozialversicherungen, den Betrag für Präventionszwecke auf künftig sieben Euro pro Versicherten zu erhöhen und mit öffentlichen Einrichtungen und Betrieben zusammenzuarbeiten. Die »Stärkung von Gesundheitsförderung und Prävention« ist also im Wesentlichen darauf gerichtet, das Verhalten der gesetzlichen Krankenkassen zu korrigieren, die seit vielen Jahren ihren Auftrag umgehen, auf gesunde Lebensverhältnisse hinzuwirken. Der Geschäftserfolg auch einer gesetzlichen Solidarkasse wird wesentlich davon bestimmt, junge, gesundheitsbewusste Mitglieder zu akquirieren – unter anderem mit Wohlfühl-Leistungen und Bonuszahlungen, die gerne aus den gesetzlich vorgegebenen Beträgen für Präventionsleistungen finanziert werden. Profitiert haben davon auch die Anbieterinnen und Anbieter von Kursen, die vor allem von gesundheitsbewussten Frauen aus der Mittelschicht in Anspruch genommen werden. Hier schreibt das neue Gesetz strengere Kriterien hinsichtlich Bedarf, Zielgruppen, Qualität und einer Evaluation der Erfolge vor.
Kranke Menschen sind profitabel Die zunehmende Kluft zwischen arm und reich erweist sich in epidemiologischen Untersuchungen als erheblicher Einflussfaktor auf die Lebensqualität und Lebensdauer. Acht von zehn Menschen sterben an »Zivilisationskrankheiten«, also an chronischen Erkrankungen, die in ihrem Verlauf durch Veränderungen von Alltagsgewohnheiten – etwa beim Konsum von Medikamenten, Suchtmitteln und Fast-Food –, durch geringere Umweltbelastungen, gesündere Arbeitsformen, stabilere Sozialbeziehungen und ein existenzsicherndes Grundeinkommen wesentlich beeinflusst werden könnten. Die Erkenntnis, dass die maßgeblichen Ansatzpunkte für eine gesündere Bevölkerungsentwicklung außerhalb der Medizin zu suchen sind, lässt sich nicht mehr verheimlichen. Nötig ist also eine der Energiewende vergleichbare »Gesundheitswende« mit ähnlich weitreichenden finanziellen und strukturellen Maßnahmen zum Aufbau dezentraler Infrastrukturen für gesundheitsfördernde Lebenswelten. Wie in der Energiepolitik gibt es auch im Gesundheitsbereich angesichts eines Finanzvolumens von mehr als 400 Milliarden Euro pro Jahr heftige politische Abwehr- und Ausweichmanöver. Das aktuelle Gesetz zur Stärkung von Gesundheitsförderung und Prävention ist ein Teil davon. Indem es den öffentlichen Unmut an der präventiven Untätigkeit der Gesundheitspolitik aufgreift und diesen an die Krankenkassen weiterleitet, lenkt es von weitergehenden politischen Überlegungen und Aktivitäten ab. In der gegenwärtigen Krankheitswirtschaft sind die ökonomischen Anreize so gesetzt, dass die Verbreitung von Angst vor Krankheit und Schmerzen sowie die Propagierung von ganz neuen Heilmethoden die größten Gewinnchancen eröffnen. Insbesondere bei der Mobilisierung von Todesangst oder der Aussicht auf soziale Isolierung steigen die Absatzchancen. Aids-, Krebs- und Herzbehandlungen haben sich als Vorreiter für eine offensive Marktgestaltung, an der häufig auch »alternative« Heilerinnen und Heiler mitwirken, erwiesen. Eine andere Möglichkeit der Einkommenssteigerung besteht in der Ausweitung von Behandlungsanlässen und -verfahren. Auch davon wird in der angebotsgetriebenen Krankheitswirtschaft Gebrauch gemacht. Die Deutschen gehen durchschnittlich 18 Mal pro Jahr in ärztliche Sprechstunden und bezahlen zusätzlich zu ihren Krankenversicherungsbeiträgen noch Besuche bei Heilpraktikerinnen und anderen Behandlern. Der Konsum von Medikamenten hat das Ausmaß einer systematischen Volksvergiftung erreicht. Vor allem ältere Menschen werden Opfer dieser Entwicklung: Die Hälfte der über 80-Jährigen nimmt täglich mehr als fünf verschiedene Medikamente ein. Keiner der Gesundheitsberufe kann bei den gegenwärtigen Vergütungsstrukturen ein ökonomisches Interesse daran entwickeln, Menschen bei ihren selbständigen Gesundungsbemühungen zu unterstützen. Eine wirksame Gesundheitsförderung und Prävention im Bereich von sozialen und ökologischen Ursachen der häufigsten Volkskrankheiten ist objektiv geschäftsschädigend. Das System profitiert von der Zunahme chronischer Krankheiten, bei denen Menschen möglichst über viele Jahre hinweg als regelmäßige Kundschaft medizinischer Einrichtungen erhalten bleiben und abrechnungsfähige Leistungen in Anspruch nehmen. Es ist in diesem Rahmen nicht verwunderlich, dass die Förderung von Gesundheit und die Prävention abwendbarer Krankheitsrisiken keinen prominenten Stellenwert in der Gesundheitspolitik erhalten. Die Mittel, die das neue Gesetz zur Verfügung stellen soll, betragen maximal zwei Prozent des Gesamtaufwands der gesetzlichen Krankenkassen, insgesamt etwa 400 Millionen Euro pro Jahr.
Gesunde Kommune, gesunder Kiez Es ist Zeit für eine neue Gesundheitsbewegung in den Städten und Gemeinden. Viele grundlegende Verbesserungen der gesundheitlichen Lebensqualität sind historisch bereits gegen Ende des 19. und zu Beginn des 20. Jahrhunderts entwickelt und realisiert worden: Von der Trinkwasserversorgung bis zur Müllbeseitigung, von der Lebensmittelüberwachung bis zur Gewerbeaufsicht, vom Bürgerpark bis zur Gartenstadt, vom Sportplatz bis zur Schwimmhalle, vom Volkstheater bis zur Volkshochschule, von der Allgemeinen Ortskrankenkasse bis zum städtischen Ambulatorium und Krankenhaus, vom Wanderverein bis zum öffentlichen Nahverkehr, von der Wohnungsbaugenossenschaft bis zur Kindertagesstätte und zur Altenpflege – all dies sind soziale Erfindungen und alltagspraktische Errungenschaften, die durch das Engagement früherer Generationen realisiert wurden. Wir profitieren davon bis heute. Zu Beginn des 21. Jahrhunderts sind die Kommunen erneut in ihrer Funktion als bürgerschaftliche Lebensgemeinschaften und als Organisationen der Daseinsvorsorge in vielen gesellschaftlichen Bereichen in hohem Maß gefordert. Die Versorgungssysteme der Industriegesellschaften im Bereich der Arbeits-, Krankheits- und Alterssicherung zerbröckeln, und eine Suche nach neuen Formen bürgerschaftlicher Solidarität, institutioneller Unterstützung und professioneller Hilfen im konkreten Lebensumfeld der Menschen hat begonnen. Schon seit mehr als 20 Jahren will die Weltgesundheitsorganisation mit dem internationalen Netzwerk »Healthy Cities« – »Gesunde Städte« die Voraussetzungen für ein solidarisches Zusammenleben im 21. Jahrhundert schaffen. Zu den notwendigen Initiativen gehört dabei eine gesundheitsfördernde Organisationsentwicklung in öffentlichen Einrichtungen – von der Kindertagesstätte bis zur Stadtverwaltung. Eine beteiligungsorientierte Kultur der Gesundheitsförderung im Alltag kann mit Aktionen zur Wiederaneignung der öffentlichen Straßen und Plätze als Bewegungs- und Begegnungsräume für Kinder, Familien und ältere Menschen sowie durch Aussperren des PKW-Verkehrs beginnen. Weitere wichtige Erfahrungsräume eröffnen die Lebensmittelproduktion in regionalem Anbau und die Wertschätzung der kostenlosen, vielfältigen Schenkleistungen der Natur für die menschliche Gesundheit – beispielsweise im Rahmen von gemeinschaftlichen Stadtgärten. Ein kreatives Entwicklungsfeld bildet zudem die Gestaltung von generationsübergreifenden Gesundheitshäusern, in denen lebenspraktische Anregungen, Hilfen und gemeinschaftliche Anteilnahme in kritischen und belastenden, aber auch in freudigen Lebensphasen erfahren werden.
Leben angesichts von Endlichkeit Solche und ähnliche Zielsetzungen beinhalten ein klares Bild von der Endlichkeit des individuellen Lebens und Gesundheitsstrebens, die man als »Existenzorientierung« bezeichnen kann. Wenn die einzige zu 100 Prozent evidenzgesicherte Erkenntnis der Medizin in der Einsicht besteht, dass alle Menschen als Individuen sterben – welchen Stellenwert haben dann meine Gesundheitsbemühungen, meine Lebensführung und meine Unterstützung anderer? Diese Reflexion kann demütig gegenüber dem eigenen Leben machen und die Solidarität mit Mitmenschen und anderen sterblichen Lebewesen stärken. Einen zweiten wesentlichen Blickwinkel bildet die »Essenzorientierung«: Wenn die eigene Lebensspanne endlich erscheint – worauf fokussiere ich dann meine Lebensaktivitäten, damit ich in der mir geschenkten Zeit mein Potenzial im Zusammenwirken mit anderen sinnstiftend und lebensfroh entfalten kann? Schließlich hilft auch eine klare »Suffizienzorientierung«: Wenn ich mich in einem angebotsgetriebenen und konkurrenzbetonten Wirtschaftssystem bewege – wie kann ich dann ein stimmiges Maß von »Genug« kultivieren, das ein Wohlbefinden für alle Beteiligten zum Ziel hat? Ein derartiges Verständnis von Gesundheit als Stärkung der Menschen für ein solidarisches Zusammenleben geht über das Antragsformular für einen Zuschuss der Krankenkasse zu einem Gesundheitskurs weit hinaus. Eine »Lebensgewerkschaft der Bürgerinnen und Bürger für das 21. Jahrhundert« würde politische Tarifverhandlungen für humane Lebensplätze und ein Bürgergeld für alle nicht mehr mit dem Gesundheitsministerium, sondern mit dem Kanzleramt führen. Die Sorge für die Gesundheit müsste dann nicht mehr von einer Kasse verwaltet werden, sondern würde zu einer integrativen Sorgetätigkeit aller Menschen. Die Reichweite einer derartigen »ungesetzlichen« Stärkung von Gesundheitsförderung und Prävention kann alle Lebensbereiche einbeziehen und einen Übergang vom Zeitalter der Krankheitsversicherung zu einer gesundheitsfördernden gesellschaftlichen Entwicklung bedeuten. Wenn gemeinschaftliche Sonnenkollektoren auf den Dächern durch gemeinschaftliche Sorgekollektoren unter den Dächern ergänzt werden, sind wichtige Schritte zu einer Neubesinnung getan. •
Eberhard Göpel (67) ist Senior-Professor für Gesundheitsförderung, Vorstandsmitglied der GesundheitsAkademie in Bielefeld und Vorsitzender des Kooperationsverbunds »Hochschulen für Gesundheit«. Er lebt in einer kleinen Gemeinschaft bei Bielefeld.
